Jelentkezési lap

Az MKE Olvasószolgálati Szekció által 2008. október 23-24-25-ére szervezett prágai szakmai kiránduláshoz

Név:…………………………………………………..Születési név:…………………………….
Születési hely, idő:……………………………………. Anyja neve:……………………………..
Lakcím:…………………………………………………………………………………………...
Elérhetőség:
Tel:……………….	Fax:…………………..e-mail:……………………………………………
Munkahely név, cím, telefonszám:…………………………………………………………. ………………………………………………………………………
A határátlépéshez használt dokumentum azonosítója, száma (útlevél vagy személyi igazolvány száma):
Útlevél száma: ………………………………………………………………….
Személyi igazolvány száma: …………………………………………………….

2008. október 23-án vacsorát kérek:
igen	nem

2008. október 24-én vacsorát kérek:
igen	nem

A tájékoztatóban megadott részvételi összeg tartalmazza a szállás és az utazás költségeit, a belépődíjak árát nem, a vacsora fejenként naponként +2000 Ft (kb.), utasbiztosításról kérjük, mindenki egyénileg gondoskodjon.

Miskolci felszállást választom:
igen	nem

Budapesti felszállást választom:
igen	nem

Egyéb felszállási helyszínt választok (a pontos, útvonalba eső helyszín megjelölését kérjük):
igen, éspedig ………………….

A számlázási cím (Intézményi résztámogatás esetén két számlát is kiállítunk.
Ebben az esetben kérjük a jelentkezési lapon az összeg megjelölését is.)
………………………………………………………………………………….
Összeg:………………………………………………………………………….

Dátum:………………….

………………………………..		……………………………………
a költségviselő aláírása					a jelentkező aláírása
intézményi támogatás esetén

Megjegyzés: Aki 2008. október 10-e után áll el az utazástól, annak nem áll módunkban a teljes összeget visszafizetni.