Jelentkezési lap

Név:			…………………………………………………………………………
Leánykori név:	   …………………………………………………………………………
Anyja neve:		   …………………………………………………………………………
Születési hely, idő:	   …………………………………………………………………………
Pontos lakáscím:	   …………………………………………………………………………
Szem. ig. szám: 	   …………………………………………………………………………
Munkahely neve:	   …………………………………………………………………………
Munkahely címe:	   …………………………………………………………………………
Értesítési cím:		   …………………………………………………………………………
Telefon:		   …………………………………………………………………………
E-mail cím:		   …………………………………………………………………………

MKE tagsági ig. szám: ………………………

Jelentkezési határidő: 2004. szeptember 27.

Dátum: 200  ……………….

							……………………………………..
								olvasható aláírás

A kért adatok a tanúsítvány kitöltéséhez is kellenek.
Kérjük visszaküldeni a következő címre: Hegyi Ádám, SZTE BTK, Könyvtártudományi Tanszék, 6720 Szeged, Egyetem u. 2.